Qu’est-ce qu’une ostéotomie bi-maxillaire ?

Dr Chardain

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27 juillet 2020

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Une ostéotomie bi-maxillaire est une opération qui permet de modifier simultanément la position de la mâchoire supérieure et de la mâchoire inférieure.

Il s’agit donc de l’association d’une chirurgie du maxillaire (ostéotomie de Le Fort I) et d’une chirurgie de la mandibule (ostéotomie sagittale des branches montantes). Un geste sur le menton est parfois associé (génioplastie).

Cette intervention est l’une des plus pratiquées en chirurgie maxillo-faciale ; ses résultats sont souvent spectaculaires, tant au niveau de l’occlusion dentaire que de l’esthétique du visage ou du sourire.

Bien qu’impressionnante, il s’agit d’une intervention sûre et bien codifiée.

Quel est le principe de l’ostéotomie bi-maxillaire ?

Le principe de l’intervention est de repositionner convenablement les mâchoires :

  • par rapport au visage : pour en améliorer l’esthétique et la symétrie
  • l’une par rapport à l’autre : pour corriger l’occlusion dentaire

Toutes les cicatrices sont situées à l’intérieur de la bouche.

Les mâchoires sont mobilisées par des sections osseuses précises appelées ostéotomies.

Elles sont ensuite repositionnées convenablement au moyen de gouttières réalisées en préopératoire par impression 3D. Après ajustement, elles sont fixées en bonne position par des vis et plaques miniaturisées (ostéosynthèse).

Au cours de l’opération, le chirurgien contrôle en permanence l’occlusion dentaire et l’harmonie faciale.

La complexité de l’intervention tient surtout à la gestion des détails et gestes complémentaires (positionnement des articulations temporo-mandibulaires, réalisation éventuelle d’un geste sur la cloison nasale ou les cornets, d’une génioplastie…)

L’ostéotomie bi-maxillaire requiert précision et perfectionnisme ; c’est la raison pour laquelle l’apprentissage de cette chirurgie nécessite de nombreuses années.

Qui a besoin d’une ostéotomie bi-maxillaire ?

Une ostéotomie bi-maxillaire est généralement nécessaire lorsqu’il existe :

  • un décalage significatif entre les mâchoires ( > 7-8 mm)
  • une béance (absence de contact entre les arcades dentaires)
  • une asymétrie faciale avec bascule du plan d’occlusion
  • des anomalies dans plusieurs plans de l’espace (sagittal + vertical +/- transversal)

Pour certains patients, une chirurgie mono-maxillaire (une seule mâchoire) permet de régler le trouble occlusal et esthétique. Pour d’autres, l’obtention d’un résultat fonctionnel, esthétique et stable nécessite une chirurgie bi-maxillaire.

L’orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial détermineront quel type d’intervention est nécessaire dans votre cas.

Les ostéotomies bi-maxillaires représentent environ 50%  des ostéotomies réalisées par le Docteur J. Chardain.

Quelle préparation avant une ostéotomie bi-maxillaire ?

  • La préparation orthodontique :

L’orthodontiste doit rendre les arcades dentaires congruentes, c’est-à-dire à même de s’emboiter une fois les mâchoires repositionnées. Cette phase dure 12 à 18 mois, et nécessite la pose de bagues. Avant l’intervention, l’arc sera changé, et de petits crochets seront placés pour permettre le blocage des mâchoires pendant la chirurgie.

  • La consultation d’anesthésie :

Obligatoire, elle est réalisée dans le mois qui précède l’opération. Un bilan sanguin est également prescrit.

  • Les démarches administratives :

Elles seront toutes effectuées à l’avance (préadmission, certificats pour l’école ou l’employeur, établissement du devis pour la mutuelle…)

  • La préparation de la convalescence :

Tous les éléments à prévoir vous seront prescrits (médicaments, pailles, poches de glace, baume à lèvre, brosse à dents chirurgicale, mixeur, suppléments protéiques… )

Comment se déroule une ostéotomie bi-maxillaire ?

Une ostéotomie bi-maxillaire se déroule sous anesthésie générale. La durée du geste est d’environ 3 à 4 heures.

Le patient est totalement endormi et ne ressent donc aucune douleur. L’anesthésiste contrôle les paramètres de surveillance (scope, fréquence cardiaque, tension, saturation…) pendant toute l’opération.

Le chirurgien et son aide-opératoire vont réaliser le geste défini en préopératoire, selon une séquence précisément établie. Les mâchoires sont mobilisées, repositionnées et fixées.

Elles sont systématiquement débloquées en fin d’intervention.

A chaque étape, l’occlusion dentaire, la symétrie, et les proportions faciales sont contrôlées.

Dans certains cas, il peut être décidé de réaliser une génioplastie complémentaire, notamment pour réduire la hauteur du menton ou l’avancer.

En fin d’intervention, des sutures résorbables sont réalisées au niveau des incisions.

Le patient est ensuite conduit en salle de réveil pour une surveillance de 2 à 3 heures.

Exemple d’ostéotomie bi-maxillaire (avancée maxillaire + recul mandibulaire) :

De gauche à droite, photos de l’occlusion avant, pendant, et après l’intervention. Noter le blocage sur gouttière, et la présence des plaques d’ostéosynthèse.

Quelles sont les suites opératoires d’une ostéotomie bi-maxillaire ?

La première nuit est passée en USC (unité de soins continus) : le patient y est surveillé étroitement par les infirmières. Un scope et un saturomètre sont gardés la première nuit. Le patient retrouve sa chambre le lendemain matin.

L’hospitalisation dure 2 à 3 jours. Au cours du séjour, un lit accompagnant peut être placé dans la chambre. Le Dr Chardain et le médecin anesthésiste passent quotidiennement jusqu’à la sortie.

Les deux premières semaines sont les plus pénibles : le visage et les lèvres sont enflés (parfois beaucoup), la lèvre inférieure est souvent engourdie, le nez peut être bouché, la fatigue est importante. En revanche, les douleurs sont généralement modérées voire absentes.

L’œdème régresse en grande partie au cours des deux premières semaines, mais le résultat esthétique final ne sera atteint qu’au bout de quelques mois.

Deux petits élastiques de guidage sont placés entre les dents du haut et du bas la première semaine ; le patient est autorisé à les ôter pour les repas et les soins.

La principale difficulté est l’alimentation qui doit se faire sans aucune mastication. Des recettes et conseils vous seront donnés pour gérer cet aspect et limiter la perte de poids. Il est en effet essentiel que l’apport protéique soit suffisant pour permettre la consolidation osseuse.

Un autre aspect important est l’hygiène buccale : les cicatrices doivent être brossées trois fois par jour, et des bains de bouche antiseptiques réalisés.

Pendant cette phase, le Docteur Chardain est constamment joignable. Vous serez revu (e) au cabinet chaque semaine, et des radios de contrôle seront réalisées.

Il vous sera demandé d’être prudent au minimum pendant 45 jours (durée de consolidation osseuse) : pas de mastication, pas de sport de ballon ou de contact notamment.

Les finitions orthodontiques commencent généralement vers la 4ème semaine post-opératoire. Elles durent en moyenne 3 à 6 mois, et permettent de parfaire et de stabiliser l’occlusion. A l’issue de cette phase de finitions, les bagues sont enfin retirées.

Les plaques et vis sont quant à elles gardées à vie, sauf gêne ou demande particulière.

Quels sont les risques d’une ostéotomie bi-maxillaire ?

Les risques sont rares et limités lorsque l’opération est réalisée par une équipe entraînée.

Parmi les risques décrits, citons les saignements en cours d’intervention ou en post-opératoire immédiat, la blessure du nerf alvéolaire inférieur qui fait la sensibilité de la lèvre et du menton, les lésions des racines dentaires par les vis ou les fraises.

D’autres complications encore plus rares sont décrites, mais heureusement ne se rencontrent pas en pratique quotidienne ; si elles se produisaient, le chirurgien saurait les prendre en charge.

Le risque le plus significatif est la réapparition d’un trouble de l’occlusion, notamment si les finitions orthodontiques sont négligées ; ce fait est rare, chaque patient étant informé dès le départ de l’importance de cette phase.

Conclusion

L’ostéotomie bi-maxillaire est l’intervention la plus complète en chirurgie orthognathique.

Elle permet de corriger les anomalies de position et de dimensions des deux mâchoires, simultanément, et dans les trois plans de l’espace. Elle peut être associée à une génioplastie en cas d’anomalie du menton.

Cette intervention nécessite une compétence spécifique du chirurgien et de son équipe, de la planification initiale au suivi post-opératoire. Le Docteur J. Chardain est spécialiste de l’ostéotomie bi-maxillaire; il pourra répondre à toutes vos questions sur ce sujet.

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