Ostéotomie mandibulaire pour correction de la machoire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Techniques chirurgicales

Selon la nature et la localisation de l’anomalie (mâchoire supérieure, mâchoire inférieure, menton), différentes techniques existent, pouvant être isolées ou se combiner entre elles.

On parle d’ostéotomie mandibulaire, maxillaire, ou bi-maxillaire si les deux mâchoires sont opérées simultanément. La chirurgie du menton est appelée génioplastie.

Comme expliqué précédemment, la quasi totalité des mouvements des mâchoires peuvent être réalisés, conformément à la planification pré-opératoire (avancée, recul, recentrage, remontée, abaissement…)

Dans tous les cas, les cicatrices sont exclusivement situées à l’intérieur de la bouche.

Généralités

Les interventions de chirurgie orthognathique reposent sur quelques grands principes.

Ces interventions sont exclusivement réalisées sous anesthésie générale.

Toutes les incisions sont situées à l’intérieur de la bouche : il n’y a aucune cicatrice sur la peau.

La mobilisation des mâchoires nécessite des sections osseuses appelées ostéotomies.

Ces dernières peuvent être réalisées avec divers instruments (fraises, scies) mais de plus en plus souvent par piézochirurgie, une technique de section osseuse par ultrasons, avec un très faible risque de lésion des tissus mous (notamment des nerfs).

Après l’ostéotomie, la mâchoire opérée est mobilisée, puis on procède à son repositionnement convenable par rapport à la mâchoire non opérée.

Les deux mâchoires sont alors transitoirement solidarisées par un blocage maxillo-mandibulaire : des fils d’aciers sont passés entre les bagues du haut et du bas pour « verrouiller » l’occlusion.

Nous utilisons systématiquement une gouttière acrylique pour positionner les mâchoires au moment du blocage. Celle-ci est réalisée en pré-opératoire à partir de moulages en plâtre, ou par impression numérique 3D.

Une fois le blocage réalisé, les pièces osseuses doivent être fixées en bonne position : c’est ce que l’on appelle l’ostéosynthèse. Elle est réalisée au moyen de vis et plaques miniaturisées en titane, qui resteront le plus souvent à vie.

Après l’ostéosynthèse, les mâchoires sont débloquées, et l’occlusion contrôlée.

En cas d’ostéotomie bi-maxillaire, la seconde mâchoire est alors opérée suivant les mêmes principes.

Si l’intervention porte sur une seule mâchoire, on procède alors au lavage du site opératoire, et à la suture de la muqueuse par un fil résorbable. Celui-ci tombera tout seul en 2 à 3 semaines.

Le plus souvent, un guidage sur élastiques souples est mis en place les premiers jours.

Enfin notons que la décision de réaliser une génioplastie est souvent prise en fin d’intervention (sauf dans les cas où l’indication est présente d’emblée).

Nous présenterons ci dessous les principales interventions de chirurgie orthognathique, qui peuvent se combiner entre elles :

  • ostéotomie mandibulaire (ou « ostéotomie sagittale des branches montantes »)
  • ostéotomie maxillaire (ou « ostéotomie de Le Fort I »)
  • génioplastie
  • disjonction inter-maxillaire
  • chirurgie des angles mandibulaires

Ostéotomie mandibulaire (chirurgie de la mâchoire inférieure)

Cette intervention, également appelée « ostéotomie sagittale des branches montantes », permet de mobiliser la mâchoire inférieure. Elle est notamment indiquée lorsque la mâchoire est trop « en avant » ou trop « en arrière ».

Schéma d'une Ostéotomie mandibulaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Elle est parfois associée à une chirurgie de la mâchoire supérieure  (« ostéotomie bi-maxillaire ») ou du menton (« génioplastie »).

Selon les cas, la mandibule peut être avancée, reculée, ou recentrée.

La durée de l’intervention est de 90 minutes environ ; l’hospitalisation de deux à trois jours.

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, il s’agit d’une intervention peu douloureuse. Toutes les cicatrices sons dissimulées à l’intérieur de la bouche.

Le principal risque est la lésion du nerf alvéolaire inférieur pouvant causer une diminution transitoire de sensibilité de la lèvre inférieure et du menton.

Ce risque est aujourd’hui minime grâce à l’utilisation de la piezochirurgie, qui permet de réaliser les sections osseuses aux ultrasons, et de préserver les tissus mous.

Une attention particulière est portée au repositionnement du condyle mandibulaire, notamment en cas d’avancée de la mâchoire inférieure. L’utilisation de plaques dites « à réglage sur site » a considérablement simplifié cette étape.

Les mâchoires sont habituellement bloquées sur élastiques souples la première semaine. L’alimentation doit être liquide pendant 2 semaines, puis tendre pendant 1 mois.

Ostéotomie maxillaire (chirurgie de la mâchoire supérieure)

Cette intervention, également appelée « ostéotomie de Le Fort I », permet de mobiliser la mâchoire supérieure. Elle est par exemple indiquée lorsque la mâchoire supérieure est trop « en arrière », ou que la gencive est trop visible au sourire.

Schéma d'une Ostéotomie maxillaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Elle peut être associée à une chirurgie de la mâchoire inférieure (« ostéotomie bi-maxillaire ») ou du menton (« génioplastie »).

Le maxillaire peut être avancé, remonté, abaissé, ou recentré. Dans certains cas, il peut simultanément être élargi : on parle alors d’ostéotomie de « Le Fort I fragmenté ».

Cela permet par exemple d’avancer, d’élargir et de remonter le maxillaire au cours du même geste opératoire (et donc de corriger le sens transversal, sagittal et vertical).

La durée de l’intervention est d’environ 2 heures ; l’hospitalisation de trois jours.

La chirurgie du maxillaire peut modifier la projection et la largeur du nez, ces effets devront être anticipés, et gérés pendant l’intervention. Toutes les cicatrices sont situées à l’intérieur de la bouche.

Cette intervention est peu douloureuse, mais s’accompagne habituellement d’un œdème du visage, qui régresse au cours des deux premières semaines.

Les mâchoires sont généralement bloquées sur élastiques souples la première semaine. L’alimentation doit être liquide pendant 2 semaines, puis tendre pendant 1 mois.

Génioplastie (chirurgie du menton)

Cette intervention permet de modifier la taille et la position du menton.

Schéma d'une Génioplastie - Dr Chardain chirurgien à Nogent-sur-Marne

Elle ne modifie pas la position des dents, et peut être réalisée isolément ou s’associer à une ostéotomie mandibulaire, maxillaire, ou bi-maxillaire.

Elle est indiquée en cas de menton fuyant (rétrogénie), de menton «trop haut» (hypsogénie), mais également en cas de déviation du menton (latérogénie), de menton trop petit (microgénie) ou trop avancé (progénie).

La génioplastie permet d’avancer ou de reculer le menton, de réduire ou d’augmenter sa hauteur, et/ou de le recentrer.

Dans le cadre d’une chirurgie maxillaire ou mandibulaire, la décision de réaliser une génioplastie complémentaire est souvent prise en fin d’intervention.

La durée d’une génioplastie est d’environ 1 heure; la sortie est possible dès le lendemain matin lorsqu’elle est isolée. Une mentonnière adhésive est laissée en place les trois premiers jours. Les cicatrices sont dissimulées à l’intérieur de la bouche.

Les principaux risques (lésion du nerf alvéolaire inférieur, hématome du plancher buccal) sont aujourd’hui minimes grâce à l’utilisation de la piezochirurgie.

Cette intervention chirurgicale est quasiment indolore, mais s’accompagne fréquemment d’un engourdissement transitoire de la lèvre inférieure.

A noter que de nouvelles techniques de génioplasties (« chin-wing ») permettent un remodelage de l’ensemble du bord de la mandibule.

Disjonction intermaxillaire

Cette intervention a pour but d’élargir le palais, et donc l’arcade maxillaire. Elle est indiquée en cas d’étroitesse du maxillaire (endognathie).

Le principe est de rouvrir la suture médiane du maxillaire, en passant entre les racines des dents.

Cette chirurgie nécessite la pose préalable d’un appareil au palais par l’orthodontiste quelques jours avant l’opération (disjoncteur).

Cet appareil permettra d’élargir le palais en 10 à 15 jours après l’opération.  Une contention devra être gardée environ 6 mois pour garantir la stabilité du résultat.

Schéma d'une Disjonction intermaxillaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

La disjonction intermaxillaire peut être réalisée isolément, ou comme étape préparatoire à une chirurgie de la mâchoire inférieure.

La durée de l’intervention est d’environ une heure. Une sortie le jour même est possible.

Le principal risque de l’intervention est la lésion de racines dentaires par l’ostéotomie médiane; ce risque est aujourd’hui réduit par l’utilisation de la piézochirurgie.

Cette intervention chirurgicale est peu douloureuse; les cicatrices sont dissimulées à l’intérieur de la bouche.

La disjonction intermaxillaire est à distinguer de l’ostéotomie maxillaire fragmentée présentée précédemment, et qui permet simultanément d’élargir, d’avancer et de modifier la hauteur du maxillaire.

Contrairement à la disjonction intermaxillaire, l’ostéotomie maxillaire fragmentée permet de corriger en même temps le sens transversal, sagittal et vertical; elle ne nécessite pas la pose d’un disjoncteur palatin.

Chirurgie des angles mandibulaires

De nombreux patients demandent une modification de l’aspect de leurs angles mandibulaires, qu’ils trouvent trop carrés, trop saillants, ou au contraire insuffisamment marqués. Une mâchoire carrée avec des angles saillants donnera un côté plus masculin au visage. La chirurgie des angles mandibulaires, parfois appelée gonioplastie, peut être isolée ou réalisée en complément d’une ostéotomie.

Pour la réduction des angles mandibulaires, on peut envisager un remodelage osseux par fraisage direct, ou plus rarement une réduction musculaire du masséter. Les injections de toxine botulique peuvent également permettre de diminuer la contraction des masséters.

Pour l’augmentation des angles mandibulaires, et obtenir une mâchoire plus « carrée », on pourra discuter des injections voire des implants osseux vissés, réalisés sur mesure à partir d’un scanner 3D.

La difficulté de la chirurgie des angles mandibulaires est l’obtention d’un résultat parfaitement symétrique.

Prothèse d’angle mandibulaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne
Prothèse d’angle mandibulaire

Chirurgie orthognathique guidée

Jusqu’à récemment, la chirurgie bi-maxillaire nécessitait un travail de préparation en laboratoire pour la confection de gouttières chirurgicales. Le principe était de positionner les moulages sur un articulateur (appareil recréant l’occlusion du patient), et de simuler les mouvements désirés. Des empreintes étaient réalisées à chaque étape du processus afin de bien positionner les mâchoires.

Schéma d'un moulage sur un articulateur - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Cette technique était fastidieuse, et pouvait être à l’origine de certaines imprécisions.

Aujourd’hui, les progrès de l’imagerie médicale et des technologies numériques permettent d’évoluer vers la chirurgie guidée.

Des moulages 3D combinés à un scanner permettent la réalisation de guides chirurgicaux sur mesure, qui offrent un niveau de précision remarquable.

Ces guides chirurgicaux sont des gouttières en résine acrylique qui permettent de positionner les arcades dentaires conformément à la planification pré-opératoire.

Moulages 3D pour la chirurgie orthognathique guidée - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Ces techniques ne sont pas systématiquement employées, mais connaissent actuellement un véritable essor.

Dans tous les cas, il convient de savoir opérer sans ces « aides », et le sens clinique du chirurgien ne sera jamais remplacé par une imagerie en 3D.

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