Ostéotomie mandibulaire pour correction de la machoire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Techniques chirurgicales

Selon la nature et la localisation de l’anomalie (mâchoire supérieure, mâchoire inférieure, menton), différentes techniques existent, pouvant être isolées ou se combiner entre elles.

On parle d’ostéotomie mandibulaire, maxillaire, ou bi-maxillaire si les deux mâchoires sont opérées simultanément. La chirurgie du menton est appelée génioplastie.

Comme expliqué précédemment, la quasi totalité des mouvements des mâchoires peuvent être réalisés, conformément à la planification pré-opératoire (avancée, recul, recentrage, remontée, abaissement…)

Dans tous les cas, les cicatrices sont exclusivement situées à l’intérieur de la bouche.

Généralités

Les interventions de chirurgie orthognathique reposent sur quelques grands principes.

Ces interventions sont exclusivement réalisées sous anesthésie générale.

Toutes les incisions sont situées à l’intérieur de la bouche : il n’y a aucune cicatrice sur la peau.

La mobilisation des mâchoires nécessite des sections osseuses appelées ostéotomies.

Ces dernières peuvent être réalisées avec divers instruments (fraises, scies) mais de plus en plus souvent par piézochirurgie, une technique de section osseuse par ultrasons, avec un très faible risque de lésion des tissus mous (notamment des nerfs).

Après l’ostéotomie, la mâchoire opérée est mobilisée, puis on procède à son repositionnement convenable par rapport à la mâchoire non opérée.

Les deux mâchoires sont alors transitoirement solidarisées par un blocage maxillo-mandibulaire : des fils d’aciers sont passés entre les bagues du haut et du bas pour « verrouiller » l’occlusion.

Nous utilisons systématiquement une gouttière acrylique pour positionner les mâchoires au moment du blocage. Celle-ci est réalisée en pré-opératoire à partir de moulages en plâtre, ou par impression numérique 3D.

Une fois le blocage réalisé, les pièces osseuses doivent être fixées en bonne position : c’est ce que l’on appelle l’ostéosynthèse. Elle est réalisée au moyen de vis et plaques miniaturisées en titane, qui resteront le plus souvent à vie.

Après l’ostéosynthèse, les mâchoires sont débloquées, et l’occlusion contrôlée.

En cas d’ostéotomie bi-maxillaire, la seconde mâchoire est alors opérée suivant les mêmes principes.

Si l’intervention porte sur une seule mâchoire, on procède alors au lavage du site opératoire, et à la suture de la muqueuse par un fil résorbable. Celui-ci tombera tout seul en 2 à 3 semaines.

Le plus souvent, un guidage sur élastiques souples est mis en place les premiers jours.

Enfin notons que la décision de réaliser une génioplastie est souvent prise en fin d’intervention (sauf dans les cas où l’indication est présente d’emblée).

Nous présenterons ci dessous les principales interventions de chirurgie orthognathique, qui peuvent se combiner entre elles :

  • ostéotomie mandibulaire (ou « ostéotomie sagittale des branches montantes »)
  • ostéotomie maxillaire (ou « ostéotomie de Le Fort I »)
  • génioplastie
  • disjonction inter-maxillaire
  • chirurgie des angles mandibulaires

Ostéotomie mandibulaire (chirurgie de la mâchoire inférieure)

Cette intervention, également appelée « ostéotomie sagittale des branches montantes », permet de mobiliser la mâchoire inférieure. Elle est notamment indiquée lorsque la mâchoire est trop « en avant » ou trop « en arrière ».

Schéma d'une Ostéotomie mandibulaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Elle est parfois associée à une chirurgie de la mâchoire supérieure  (« ostéotomie bi-maxillaire ») ou du menton (« génioplastie »).

Selon les cas, la mandibule peut être avancée, reculée, ou recentrée.

La durée de l’intervention est de 90 minutes environ ; l’hospitalisation de deux à trois jours.

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, il s’agit d’une intervention peu douloureuse. Toutes les cicatrices sons dissimulées à l’intérieur de la bouche.

Le principal risque est la lésion du nerf alvéolaire inférieur pouvant causer une diminution transitoire de sensibilité de la lèvre inférieure et du menton.

Ce risque est aujourd’hui minime grâce à l’utilisation de la piezochirurgie, qui permet de réaliser les sections osseuses aux ultrasons, et de préserver les tissus mous.

Une attention particulière est portée au repositionnement du condyle mandibulaire, notamment en cas d’avancée de la mâchoire inférieure. L’utilisation de plaques dites « à réglage sur site » a considérablement simplifié cette étape.

Les mâchoires sont habituellement bloquées sur élastiques souples la première semaine. L’alimentation doit être liquide pendant 2 semaines, puis tendre pendant 1 mois.

Ostéotomie maxillaire (chirurgie de la mâchoire supérieure)

Cette intervention, également appelée « ostéotomie de Le Fort I », permet de mobiliser la mâchoire supérieure. Elle est par exemple indiquée lorsque la mâchoire supérieure est trop « en arrière », ou que la gencive est trop visible au sourire.

Schéma d'une Ostéotomie maxillaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Elle peut être associée à une chirurgie de la mâchoire inférieure (« ostéotomie bi-maxillaire ») ou du menton (« génioplastie »).

Le maxillaire peut être avancé, remonté, abaissé, ou recentré. Dans certains cas, il peut simultanément être élargi : on parle alors d’ostéotomie de « Le Fort I fragmenté ».

Cela permet par exemple d’avancer, d’élargir et de remonter le maxillaire au cours du même geste opératoire (et donc de corriger le sens transversal, sagittal et vertical).

La durée de l’intervention est d’environ 2 heures ; l’hospitalisation de trois jours.

La chirurgie du maxillaire peut modifier la projection et la largeur du nez, ces effets devront être anticipés, et gérés pendant l’intervention. Toutes les cicatrices sont situées à l’intérieur de la bouche.

Cette intervention est peu douloureuse, mais s’accompagne habituellement d’un œdème du visage, qui régresse au cours des deux premières semaines.

Les mâchoires sont généralement bloquées sur élastiques souples la première semaine. L’alimentation doit être liquide pendant 2 semaines, puis tendre pendant 1 mois.

Génioplastie (chirurgie du menton)

Cette intervention permet de modifier la taille et la position du menton.

Schéma d'une Génioplastie - Dr Chardain chirurgien à Nogent-sur-Marne

Elle ne modifie pas la position des dents, et peut être réalisée isolément ou s’associer à une ostéotomie mandibulaire, maxillaire, ou bi-maxillaire.

Elle est indiquée en cas de menton fuyant (rétrogénie), de menton «trop haut» (hypsogénie), mais également en cas de déviation du menton (latérogénie), de menton trop petit (microgénie) ou trop avancé (progénie).

La génioplastie permet d’avancer ou de reculer le menton, de réduire ou d’augmenter sa hauteur, et/ou de le recentrer.

Dans le cadre d’une chirurgie maxillaire ou mandibulaire, la décision de réaliser une génioplastie complémentaire est souvent prise en fin d’intervention.

La durée d’une génioplastie est d’environ 1 heure; la sortie est possible dès le lendemain matin lorsqu’elle est isolée. Une mentonnière adhésive est laissée en place les trois premiers jours. Les cicatrices sont dissimulées à l’intérieur de la bouche.

Les principaux risques (lésion du nerf alvéolaire inférieur, hématome du plancher buccal) sont aujourd’hui minimes grâce à l’utilisation de la piezochirurgie.

Cette intervention chirurgicale est quasiment indolore, mais s’accompagne fréquemment d’un engourdissement transitoire de la lèvre inférieure.

A noter que de nouvelles techniques de génioplasties (« chin-wing ») permettent un remodelage de l’ensemble du bord de la mandibule.

Disjonction intermaxillaire

Cette intervention a pour but d’élargir le palais, et donc l’arcade maxillaire. Elle est indiquée en cas d’étroitesse du maxillaire (endognathie).

Le principe est de rouvrir la suture médiane du maxillaire, en passant entre les racines des dents.

Cette chirurgie nécessite la pose préalable d’un appareil au palais par l’orthodontiste quelques jours avant l’opération (disjoncteur).

Cet appareil permettra d’élargir le palais en 10 à 15 jours après l’opération.  Une contention devra être gardée environ 6 mois pour garantir la stabilité du résultat.

Schéma d'une Disjonction intermaxillaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

La disjonction intermaxillaire peut être réalisée isolément, ou comme étape préparatoire à une chirurgie de la mâchoire inférieure.

La durée de l’intervention est d’environ une heure. Une sortie le jour même est possible.

Le principal risque de l’intervention est la lésion de racines dentaires par l’ostéotomie médiane; ce risque est aujourd’hui réduit par l’utilisation de la piézochirurgie.

Cette intervention chirurgicale est peu douloureuse; les cicatrices sont dissimulées à l’intérieur de la bouche.

La disjonction intermaxillaire est à distinguer de l’ostéotomie maxillaire fragmentée présentée précédemment, et qui permet simultanément d’élargir, d’avancer et de modifier la hauteur du maxillaire.

Contrairement à la disjonction intermaxillaire, l’ostéotomie maxillaire fragmentée permet de corriger en même temps le sens transversal, sagittal et vertical; elle ne nécessite pas la pose d’un disjoncteur palatin.

Chirurgie des angles mandibulaires

De nombreux patients demandent une modification de l’aspect de leurs angles mandibulaires, qu’ils trouvent trop carrés, trop saillants, ou au contraire insuffisamment marqués.

Une mâchoire carrée avec des angles saillants donnera un côté plus masculin au visage.

La chirurgie des angles mandibulaires, parfois appelée gonioplastie, peut être isolée (auquel cas elle relève de la chirurgie esthétique) ou réalisée en complément d’une ostéotomie maxillo-mandibulaire (contexte de chirurgie orthognathique).

Le Docteur J. Chardain ne pourra vous la proposer qu’en complément d’une chirurgie orthognathique (généralement une ostéotomie mandibulaire).

Pour la réduction des angles mandibulaires, on peut envisager un remodelage osseux par fraisage direct, ou plus rarement une réduction musculaire du masséter. Les injections de toxine botulique peuvent également permettre de réduire le volume musculaire.

Pour l’augmentation des angles mandibulaires, on pourra discuter des injections, des implants en silicone ou en polyéthylène (Medpor), ou plus récemment des implants réalisés sur mesure par impression 3D.

La principale difficulté de cette chirurgie est l’obtention d’un résultat symétrique.

Prothèse d’angle mandibulaire - Dr Chardain Nogent-sur-Marne
Implant d’angle mandibulaire

Chirurgie orthognathique guidée

Jusqu’à récemment, la chirurgie bi-maxillaire nécessitait un travail de préparation en laboratoire pour la confection de gouttières chirurgicales. Le principe était de positionner les moulages sur un articulateur (appareil recréant l’occlusion du patient), et de simuler les mouvements désirés. Des empreintes étaient réalisées à chaque étape du processus afin de bien positionner les mâchoires.

Schéma d'un moulage sur un articulateur - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Cette technique était fastidieuse, et pouvait être à l’origine de certaines imprécisions.

Aujourd’hui, les progrès de l’imagerie médicale et des technologies numériques permettent d’évoluer vers la chirurgie guidée.

Des moulages 3D combinés à un scanner permettent la réalisation de guides chirurgicaux sur mesure, qui offrent un niveau de précision remarquable.

Ces guides chirurgicaux sont des gouttières en résine acrylique qui permettent de positionner les arcades dentaires conformément à la planification pré-opératoire.

Moulages 3D pour la chirurgie orthognathique guidée - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Ces techniques ne sont pas systématiquement employées, mais connaissent actuellement un véritable essor.

Dans tous les cas, il convient de savoir opérer sans ces « aides », et le sens clinique du chirurgien ne sera jamais remplacé par une imagerie en 3D.

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    20 Commentaire(s)

    Avatar de  Samantha

    Samantha

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    10/07/20

    Dr Chardain, est-ce que les vis et plaques de titane se devinent à travers la peau ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    10/07/20

    Bonjour Madame, non les vis et plaques ne sont pas visibles sous la peau. Les plaques font 0.8 à 2 mm d'épaisseur, et sont situées en profondeur sous la gencive. La chirurgie orthognathique ne laisse aucune marque visible sur la peau. Bien cordialement

    Avatar de  Bertrand J.

    Bertrand J.

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    21/07/20

    La chirurgie ortohognathique peut-elle rendre la mâchoire plus fragile ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    21/07/20

    Bonjour, initialement, une ostéotomie rend les mâchoires fragiles, tout comme le ferait une fracture. C'est la raison pour laquelle une alimentation liquide est prescrite les premiers temps, ainsi qu'une éviction des sports de ballon et de contact. Passé les 45 premiers jours, la mâchoire retrouve sa solidité normale, et on peut revivre normalement. Cordialement

    Avatar de  Lora

    Lora

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    26/07/20

    Bonjour Dr qu'elle est le tarif des implants mandibulaires?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    27/07/20

    Bonjour, tout dépend du nombre d'implants posés. Comptez 800 à 900 € pour un implant. Bien cordialement

    Avatar de  François

    François

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    27/07/20

    Bonjour, en quelle matière sont les implants osseux pour une augmentation des angles mandibulaires ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    27/07/20

    Bonjour, les implants sont en polyéthylène poreux, ou plus rarement en silicone. Bien cordialement

    Avatar de  Paul

    Paul

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    11/08/20

    Le résultat de ces opérations est-il naturel?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    24/08/20

    Bonjour Monsieur, absolument. L'objectif est l'obtention d'un résultat naturel, esthétique et fonctionnel. Cordialement

    Avatar de  Melia

    Melia

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    18/08/20

    Bonjour, peut-on ressentir des douleurs après l'anesthésie de la chirurgie correctrice des mâchoires ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    24/08/20

    Bonjour, effectivement, il peut y avoir quelques douleurs, mais elles sont généralement très modérées, notamment en raison de la baisse transitoire de la sensibilité, et disparaissent généralement en une semaine. La plupart des patients ressentent plutôt un inconfort, parfois des tiraillements avec les élastiques, rarement plus que cela. Le paracétamol suffit bien souvent. Cordialement

    Avatar de  JeuneGarçon

    JeuneGarçon

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    19/08/20

    Dr, la genioplastie présente t-elle des risques ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    24/08/20

    Bonjour, comme toute opération, la génioplastie comporte certains risques, mais qui sont bien connus et maîtrisés, donc très rares. Principalement risque pour la sensibilité de la lèvre et du menton, et risque d'hématome du plancher buccal. Ces complications sont aujourd'hui exceptionnellement rencontrées, notamment grâce à l'utilisation de la piezo-chirurgie (technique de section osseuse par ultrasons). Cordialement

    Avatar de  Leya38

    Leya38

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    10/09/20

    Bonjour, si le résultat esthétique d'une avancée du maxillaire ne nous plait pas (nez trop élargi, etc), peut-on remettre la machoire à sa position initiale et retrouver son visage ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    16/09/20

    Bonjour Madame, cette situation ne devrait pas se produire si l'indication est bien posée. Le résultat d'une avancée maxillaire doit être discret, ou pour les décalages importants, il faut l'associer à un recul mandibulaire pour en limiter l'importance. Le résultat esthétique final n'est appréciable qu'au bout de quelques mois, à un stade où l'os est déjà consolidé, il n'est donc pas envisageable de "redémonter" le maxillaire pour le remettre à sa position initiale. Cette procédure serait risquée, sans garantie de retrouver exactement le visage initial (car des resections osseuses ou cartilagineuses sont réalisées lors de la chirurgie). Enfin, cela recréérait le trouble occlusal initial... Bien cordialement

    Avatar de  Johanna

    Johanna

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    30/10/20

    Bonjour docteur, Après un premier rdv en ortho, il s'avère que j'aurais une latérodéviation modérée le la mandibule ( qui se traduit par un menton excentré et des joues d'aspect différent, l'une plus '' longue '' et tendue, l'autre plus ramassée et légèrement creuse ), ainsi qu'un léger positionnement en retrait de cette dernière. Le maxillaire est a priori à sa juste place. Le médecin que j'ai vu ma indiqué que pour ce qui est de l'asymétrie faciale ( qui commence en plus à causer des douleurs de tension musculaire et dentaire ), une chirurgie de recentrage de la mandibule ne réglerait pas forcément le problème, que j'aurais certainement les joues toujours disparates, et que le mieux était de se cantonner à une génioplastie de recentrage / avancement, qui elle non plus ne corrigerait pas l'asymétrie globale de la partie inférieure de la face ( joues différentes et lèvres non droites, avec un côté légèrement surélevé ). Je n'appréhende pas du tout ce type de chirurgie que je souhaite programmer si elle répond à mon problème ; mais suite à ce discours j'ai un peu peur de ne constater aucun changement ...? Merci d'avance pour votre réponse, Cordialement

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    02/11/20

    Bonjour Madame,le mieux serait que je puisse vous examiner pour vous conseiller le mieux possible. Ceci dit, il est vrai que la correction des asymétries peut être délicate, d'où l'importance de bien définir l'objectif (esthétique, occlusal, ou fonctionnel ce qui semble être le cas chez vous). N'hésitez pas à prendre RDV pour en discuter de vive voix. Bien cordialement

    Avatar de  Nicolas

    Nicolas

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    07/11/20

    Bonjour, la poste d’implant mandibulaire peut elle se faire dans un cadre purement esthétique afin d’avoir une mâchoire « plus carrée » ?

    Avatar de  Dr Chardain

    Dr Chardain

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    09/11/20

    Bonjour Monsieur, cela est possible mais nous ne le pratiquons pas. L'activité du cabinet est exclusivement dédiée la chirurgie maxillo-faciale, et nous ne réalisons pas d'actes à visée purement esthétique. Bien cordialement

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