La chirurgie orthognathique guidée (ou chirurgie guidée des mâchoires)
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24 septembre 2020
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La chirurgie orthognathique (ou chirurgie correctrice des mâchoires) a pour objet le repositionnement des mâchoires l’une par rapport à l’autre, mais également par rapport à l’ensemble du visage.
La finalité est occlusale (restaurer une bonne occlusion dentaire), fonctionnelle (améliorer les fonctions oro-faciales) et esthétique (améliorer l’esthétique du visage et du sourire).
Cette chirurgie repose sur les techniques d’ostéotomies : les mâchoires sont mobilisées au moyen de sections osseuses. Elles sont ensuite repositionnées puis fixées par des vis et plaques : c’est l’ostéosynthèse.
Au fil des évolutions technologiques, les chirurgiens ont cherché à améliorer la précision de chacune des étapes : ostéotomie, repositionnement, ostéosynthèse.
Dans cet objectif, différents systèmes de guidage ont été développés.
Les plus classiques reposent sur des mesures faciales pré et per-opératoires, mais également sur des gouttières de repositionnement utilisées depuis plusieurs décennies.
Récemment, l’essor des outils numériques a permis la mise au point de guides chirurgicaux à partir de scanners 3D et de logiciels de simulation chirurgicale.
Ces outils ne sont pas indispensables, mais permettent d’améliorer la précision dans certains cas.
Guider l’ostéotomie des mâchoires : les guides de coupe
Le tracé d’une ostéotomie dépend en grande partie des habitudes du chirurgien. De très nombreuses variantes existent, que ce soit pour le maxillaire, la mandibule ou le menton.
En pratique, le positionnement et l’angulation du trait d’ostéotomie influence la modification des volumes faciaux (notamment pour le maxillaire et le menton). Le tracé doit également faire en sorte de minimiser les risques de lésions d’éléments « nobles » (racines dentaires, nerfs, pédicules vasculaires).
Pour sécuriser cette étape, certains chirurgiens utilisent des guides de coupe : il s’agit de plaques vissées sur le maxillaire ou la mandibule, fenêtrés d’une glissière permettant une section osseuse selon un tracé validé sur un logiciel de simulation.
Ainsi, le trait d’ostéotomie est exactement celui simulé.
En réalité, sauf cas particulier, la réalisation d’une section osseuse précise par un opérateur entraîné peut être réalisée sans risque, de façon traditionnelle. Des repères pris directement sur le patient suffisent à obtenir une très bonne précision (on utilise pour cela un pied à coulisse ou un compas).
Aussi dans notre expérience, l’utilisation de guides de coupe n’est pas indispensable, et complexifie le geste en rallongeant la durée opératoire. Leur prix étant par ailleurs élevé, nous ne les utilisons pas.
Guider le repositionnement des mâchoires : les gouttières
Ces guides nous semblent les plus utiles, principalement pour les ostéotomies bi-maxillaires.
Lorsque la chirurgie ne porte que sur une seule mâchoire, l’intervention est généralement réalisée sans guidage spécifique : la mâchoire opérée est repositionnée en occlusion sur son homologue fixe.
En cas de chirurgie bi-maxillaire, la difficulté est de repositionner la première mâchoire opérée.
En effet, elle ne peut être mise en occlusion sur la seconde qui est également en malposition : il faut donc trouver un artifice pour l’immobiliser en bonne position le temps de l’ostéosynthèse, et ce dans les trois plans de l’espace.
C’est là l’utilité des gouttières intermédiaires : il s’agit de gouttières en résine qui permettent de positionner la mâchoire opérée en premier au cours d’une ostéotomie bi-maxillaire.
Une fois fixée, cette mâchoire devient la référence pour la seconde ostéotomie. Une gouttière dite « finale » peut également être utilisée, mais si la préparation orthodontique est correcte, elle n’est pas indispensable.
La réalisation de ces gouttières était classiquement réalisée au laboratoire de prothèse, après montage des moulages sur un articulateur, et enregistrement de mesures sur le patient (« arc facial »).
Fastidieuse et parfois imprécise, cette approche est aujourd’hui remplacée par la planification virtuelle, qui permet de simuler chaque étape chirurgicale à partir d’un scanner 3D, et d’imprimer les gouttières à partir de cette simulation.
Ainsi, pour les ostéotomies bi-maxillaires, nous utilisons presque systématiquement un guidage de repositionnement par gouttières.
Guider l’ostéosynthèse : les plaques sur mesure
La fixation des mâchoires dans leur nouvelle position nécessite l’utilisation de plaques en titane.
Afin de garantir la stabilité et la bonne consolidation osseuse, ces plaques doivent s’adapter parfaitement aux contours osseux, et doivent donc être conformées pendant l’opération.
Cette étape nécessite une certaine expérience et peut prendre du temps mais elle est absolument essentielle, et ne doit en aucun cas être négligée.
Afin de simplifier cette étape, il est possible d’utiliser des plaques réalisées sur mesure à partir d’une simulation 3D (« patient specific implant ou PSI »).
L’avantage de ces plaques préformées est que l’information est contenue dans la plaque (c’est-à-dire que la plaque « impose » à la mâchoire l’amplitude du mouvement souhaité).
L’inconvénient est une certaine « rigidité », qui peut être source de difficultés opératoires lorsque la mobilisation osseuse s’avère plus délicate que prévue.
L’utilité de ce genre de plaques en pratique de routine ne nous semble pas évidente. Par ailleurs, leur coût ne justifie pas à notre sens leur utilisation systématique.
En effet, des plaques préformées ajustables (que ce soit pour les génioplasties ou les ostéotomies de Le Fort I) étant à disposition dans la majorité des boites d’ostéosynthèse, cette solution nous semble suffisante.
Conclusion concernant la chirurgie orthognathique guidée
Les progrès de l’imagerie numérique et de l’impression 3D ont permis ces dernières années de faire évoluer les techniques de chirurgie orthognathique.
Certains systèmes de guidage classiques tels que les gouttières intermédiaires ont ainsi vu leur précision améliorée, et ce progrès nous semble une réelle avancée.
D’autres outils telles que les guides de coupe et les plaques sur mesure ont à nos yeux moins d’intérêt, mais doivent faire partie de l’arsenal du chirurgien maxillo-facial.
Dans tous les cas, l’évaluation des paramètres cliniques en per-opératoire (symétrie du visage, découvrement incisif, contact labial…) l’emportera toujours sur les simulations numériques préopératoires.
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