Techniques chirurgicales

La chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire est un traitement de dernière intention : hormis certains cas particuliers pour lesquelles elle est indiscutable, elle ne doit s’envisager qu’en dernier recours.

Ces dernières années, le développement des techniques dites « mini-invasives » a permis de traiter efficacement de très nombreux patients en situation d’échec thérapeutique ; l’efficacité de ces techniques mini-invasives est aujourd’hui bien établi.

La chirurgie ouverte de l’articulation temporo-mandibulaire a quant à elle progressivement été bannie par la plupart chirurgiens, du fait de nombreuses complications. Elle conserve aujourd’hui certaines indications à condition de respecter des règles strictes.

Chirurgie mini-invasive

L’abord mini-invasif est un traitement dont l’efficacité est largement reconnue. Elle est généralement proposée en cas d’inefficacité des infiltrations de corticoïdes, ou parfois d’emblée. Ces techniques sont réalisées en ambulatoire (sortie le jour même de la clinique).

Nous présentons ci-dessous les techniques les plus utilisées.

Arthrocentèse

L’arthrocentèse de l’articulation temporo-mandibulaire est une technique de chirurgie mini-invasive dont l’efficacité est connue depuis les années 1990. Largement utilisée de nos jours, cette intervention simple et efficace constitue une option incontournable aux chirurgies invasives.

C’est Nitzan qui décrivit le premier cette technique en 1990, en constatant que le simple lavage articulaire réalisé au cours d’une procédure d’arthroscopie permettait à lui seul d’améliorer les symptômes de certains désordres temporo-mandibulaires résistants aux traitements de première ligne.

Nous réalisons généralement cette intervention au bloc opératoire.

Le principe est de réaliser un « lavage » du compartiment supérieur de l’articulation au moyen de sérum salé isotonique. Aucune incision cutanée n’est nécessaire : deux aiguilles sont placées dans le compartiment supérieur de l’articulation: l’une injecte le sérum, et l’autre le récupère. Cette méthode permet une remise en tension de la capsule, la levée d’adhérences, et probablement l’élimination de médiateurs de l’inflammation.

De plus en plus souvent, nous réalisons l’injection d’agents pharmacologiques, avec l’objectif de réduire les douleurs, l’inflammation, ou de lubrifier l’articulation (on parle de visco-substitution).

Selon les cas, sont injectés un anti-inflammatoire d’action prolongée (acétonide de triamcinolone), de l’acide hyaluronique (qui est un des constituants naturels du liquide synovial) , voire un dérivé morphinique (par analogie avec les approches utilisées en rhumatologie).

Il est établi que l’arthrocentèse diminue les douleurs, améliore l’ouverture buccale, la mobilité, et la capacité masticatoire. Elle est efficace en cas de luxation méniscale irréductible ou réductible, arthrose, capsulite, et synovite, d’autant plus qu’elle est réalisée précocement.

La littérature récente note que cette procédure permet une amélioration des symptômes articulaires et de la qualité de vie, et offre des résultats stables dans le temps.

Arthroscopie

Réalisée au bloc opératoire, l’arthroscopie est généralement proposée en cas d’échec de l’arthrocentèse. Le principe est d’introduire une micro-caméra dans l’articulation, munie d’un canal opérateur.

Articulation techniques chirurgicales chez Dr chardain sur Nogent sur Marne

Elle permet à la fois une approche diagnostique en visualisant le ménisque et la surface articulaire temporale, et également thérapeutique, en autorisant le lavage articulaire, le repositionnement du disque, ou l’élimination de dépôts cartilagineux à l’aide d’instruments miniaturisés.

En pratique, le recours à l’arthroscopie est de plus en plus rare, du fait de l’efficacité avérée de l’arthrocentèse pour de nombreux patients. Elle conserve toutefois certaines indications, notamment en permettant la visualisation directe du système ménisco-ligamentaire.

Chirurgie ouverte

Très en vogue dans les années 90, elle est aujourd’hui d’indication extrêmement restreinte.
Cette chirurgie implique une incision cutanée. Celle-ci est discrète, située en avant de l’oreille et prolongée dans le cuir chevelu. Certains éléments nobles (notamment le nerf facial) doivent être repérés et préservés, ce qui impose une certaine expérience du chirurgien.

La chirurgie ouverte pour traitement des traumatismes faciaux - Dr Chardain
Incision cutanée pour abord de l’ATM

La chirurgie ouverte est indiscutable en cas de tumeurs, ankylose, et anomalies de croissance (hypercondylie). Elle garde un intérêt dans certaines lésions méniscales évoluées et / ou résistantes aux techniques mini-invasives, pour le traitement de certaines séquelles de traumatismes faciaux ainsi que pour le traitement des luxations temporo-mandibulaires itératives. L’obtention de bons résultats en chirurgie ouverte de l’ATM impose de respecter strictement certaines règles.

Chirurgie du ménisque

En cas de luxation méniscale récidivante et invalidante, le ménisque peut être ré-amarré en bonne position par des points de suture : c’est ce qu’on appelle une meniscopexie. Différentes techniques de fixation existent (suture tendineuse, ancrage osseux). Cela suppose bien sûr que le ménisque soit en bon état.

En cas de perforation, de lamination , ou encore de plicature irréversible du ménisque, ce dernier peut être retiré chirurgicalement : on parle de meniscectomie.

La meniscectomie en cas de perforation du ménisque - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

En cas de méniscectomie, un resurfaçage articulaire est réalisé afin de redonner sa sphéricité à la tête condylienne (arthroplastie).

Afin d’éviter l’usure des surfaces articulaires et le développement d’une ankylose, il est nécessaire d’interposer un matériau dans l’espace articulaire. Le plus souvent, on utilise un lambeau musculaire de voisinage (muscle temporal).

Il est clairement établi aujourd’hui qu’il faut éviter les implants alloplastiques (lame de silicone, plaque de Teflon…) qui génèrent d’importantes réactions inflammatoires à l’origine de destructions cartilagineuses extensives. De nombreux patients ont fait les frais de cette pratique dans les années 80 et 90 et démontré sa nocivité.

Résection d’ankylose

L’ankylose temporo-mandibulaire réalise une fusion entre les surfaces articulaires. Au stade initial d’ankylose fibreuse, succède l’ankylose osseuse dans laquelle l’articulation est totalement remplacée par une néoformation osseuse. L’ouverture buccale est généralement de l’ordre de 10 à 15 mm.

En cas d’ankylose osseuse, seule la résection du bloc d’ankylose permet de retrouver une ouverture buccale normale. L’incision est la même que précédemment décrite. La résection osseuse est menée à la fraise, et la tête condylienne est resurfacée (arthroplastie). On ménage généralement un espace d’au moins 1 cm entre les deux surfaces osseuses. L’interposition musculaire est systématique. Ces situations cliniques sont aujourd’hui rarissimes, et s’observent surtout comme séquelles post-infectieuses chez des patients originaires de pays en voie de développement.

Condylectomie

La condylectomie est une chirurgie « à part », proposée dans le traitement de certaines asymétries faciales liées à une hypercondylie.

L’hypercondylie est définie par une croissance non régulée d’un côté de la mandibule, dans sa portion verticale et / ou horizontale, en rapport avec une hyperactivité du centre de croissance condylien. Elle aboutit à une asymétrie faciale avec déviation du côté opposé.

La chirurgie peut être entreprise après extinction de la phase de croissance, démontré par une scintigraphie osseuse. Lorsqu’elle est indiquée, la condylectomie réalise l’exérèse du condyle mandibulaire au ras du col condylien. Une ostéotomie de Lefort I est généralement associée pour corriger la bascule du plan occlusal.

Eminencectomie / butées de Dautrey

En cas de luxations temporo-mandibulaires itératives et invalidantes, il est possible de proposer un traitement chirurgical.

Deux principes existent :

    • créer un obstacle infranchissable par le condyle mandibulaire : la technique de référence est la butée de Dautrey qui nécessite une ostéotomie de l’arcade temporo-zygomatique.
    • supprimer l’obstacle à l’origine de la luxation : c’est ce qu’on appelle une éminencectomie, qui réalise l’abrasion du tubercule zygomatique.

Butées de Dautrey pour luxations temporo-mandibulaires - Dr Chardain Nogent-sur-Marne Eminencectomie pour luxations temporo-mandibulaires - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Prothèse totale d’ATM réalisée sur mesure

Indiquée en cas d’arthrose terminale, ou de dysfonction temporo-mandibulaire après échec de tous les autres traitements. Ce traitement nécessite une voie d’abord cervicale et faciale.

Prothèse totale d’ATM pour arthrose terminale - Dr Chardain Nogent-sur-Marne Prothèse totale d’ATM pour arthrose terminale 2 - Dr Chardain Nogent-sur-Marne

Une prothèse bi-compartimentale en titane est positionnée. Ces prothèses sont préférentiellement réalisées sur mesure par techniques CAD / CAM. Les indications restent très rares, et la technique délicate.

Pour tout problème articulaire, le Docteur Chardain vous examinera et vous prescrira un bilan complémentaire. Les différents traitements seront discutés et prescrits au cas par cas.

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